تمزق الغضروف الهلالي في الركبة  (meniscal injuries)  

الركبة هي أكبر مفصل في الجسم لذلك يعتبر من المفاصل المعقدة ويصاب بسهولة حيث إنه مصمم لحمل الأثقال والحركة ومن ناحية أخرى يدعم الجسم في وضع رأسي كذلك أيضاً مهمته الرئيسية هي العمل وامتصاص الصدمات وذلك من خلال وجود الغضروف الهلالي ،وكما أنه يوفر الاستقرار ويساعد في المشي وذلك عن طريق دفع الجسم إلى الأمام .

الغضروف الهلالي هو غضروف ليفي مرن  fibroelastic cartilage  أي هو شبكة متداخلة من الكولاجين والبروتيوجليكان والبروتينات السكرية والعناصر الخلوية ويتكون أيضاً من 65-75٪ ماء والكولاجين من النوع الأول بنسبة 90٪ (Type I collagen) ومن الألياف وهذه الألياف هي نوعين حيث تسمح للغضروف المفصلي بالتمدد تحت قوى الانضغاط وكذلك أيضاً زيادة منطقة التلامس في المفصل.

وظيفة الغضروف الهلالي

1. توزيع القوى المحملة على مفصل الركبة وذلك عن طريق زيادة التطابق (increasing congruency) وكذلك أيضاً زيادة مساحة الاتصال وبالتالي تقليل الحمل على الركبة.
2. امتصاص الصدمات (shock-absorption) وذلك لأنه أكثر مرونة من articular cartilage الغضروف المفصلي وبالتالي يمتص الصدمات الكبيرة.
3. يتحمل 50% من الوزن وذلك أثناء البسط extension وكذلك أيضاً 85% أثناء العطف flexion.
4. الثبات والاتزان حيث الغضروف الهلالي meniscus يعتمد على السطح الظنبوبي tibial surface كمثبت ثانوي.

• بالنسبة للقرن الخلفي للغضروف الهلالي الأنسي يعتبر المثبت الرئيسي في الانتقال الأمامي.
• أما الغضروف الهلالي الوحشي يكون أقل استقراراً وكذلك أيضاً ينزلق أكثر مرتين من الغضروف الهلالي الأنسي . 

 

تشريح الغضروف الهلالي

شكله :

• الغضروف الهلالي الأنسي medial meniscus يكون على شكل حرف C عند النظر إليه من خلال مقطع عرضي مثلثي حيث العرض من 9:10 ملم وسمك من 3:5 ملم.
• الغضروف الهلالي الوحشي lateral meniscus يكون قريب من الشكل الدائري ويغطي جزء أكبر من السطح المفصلي بعرض 10: 12 ملم وسمك 4:5 ملم.

عوامل الخطورة 

• السقوط (Incidence) وهو شائع جداً ويعتبر من أكثر المؤشرات لجراحة الركبة.
•  ضعف الرباط المتصالب الأمامي حيث هو السبب الأعلى خطورة.

 المسببات

1. يعتبر التمزق من الناحية الأنسية medial أكثر حدوثاً من التمزق الذي يحدث من الناحية الوحشية lateral ولكن عند حدوث التمزق الحاد في الرباط الصليبي الأمامي فيكون التمزق من الناحية الوحشية lateral هو التمزق الأكثر شيوعاً.
2. تحدث التمزقات التنكسية عند المرضى الأكبر سناً وذلك في القرن الخلفي للغضروف الهلالي الأنسي. 
3. وكما أنه يعتبر أكثر انتشاراً عند  الشباب وغالباً يكون ناتج عن رض وهذا يحدث أثناء التحميل والدوران المحوري بقدم ثابتة وذلك أثناء النشاط البدني. 
4.  كما يحدث عند كبار السن وذلك يكون بسبب تنكسي والذي يكون ناتج عن العمل ولفترة طويلة في وضع القرفصاء .

أنواع التمزق 

1.  طولي أو عمودي على هضبة الظنبوب. 
2.  شعاعي(Radial) يكون عمودي على هضبة الظنبوب والمحور الطولي للغضروف المفصلي.
3.  أفقي Horizontal يكون موازي لهضبة الظنبوب. 
4.  انزياحي . 

الأعراض السريرية 

1. الألم في الركبة والذي يعتبر من الأعراض الأكثر أهمية حيث يزداد بسبب حمل الوزن أو النشاط البدني كما أنه يحدث على خط المفصل ومن الناحية الأنسية أو الوحشية.
2. تحدد بسط الركبة كذلك مع احتمال عدم استقرارها ومن الممكن أن يحدث ما يسمى قفل الركبة Locked kneeوهذا يحدث إذا كان الغضروف المفصلي الممزق يعيق حركة الركبة.
3. سماع صوت نقر أو  إحساس بفرقعة أو انغلاق وخصوصاً عندما تكون الركبة في البسط أو في الدوران .
4. انصباب المفصل المتقطع وهذا يكون عند حدوث التمزق في الأنسي medial إنما عندما تكون الإصابة بالقرب من قاعدة الغضروف الهلالي يكون الانصباب دموي .

المضاعفات 

1. اعتلال الأعصاب ( الصافن7٪).
2.  تليف المفاصل (6٪).
3. الانصباب العميق (2٪).
4. اعتلال العصب الشظوي (1٪).
5. عدوى سطحية (1٪).
6. عدوى عميقة (1٪).
7. خشونه في مفصل الركبة.
8. كيسة بيكر .

 

Physical Therapy special test الاختبارات الفيزيائية الخاصة 

 

• McMurray test

https://youtu.be/lwDFPAyGGgI

 

•  Steinman test

https://youtu.be/usYs6lYUreA

 

•  Apley grind test

https://youtu.be/6Z_9lfX_Pc8

 

•  Thessaly test

https://youtu.be/ebraZ4jM36A

 

• Payr test

https://youtu.be/XKL4Z6BhPgU

 

• Bohler sign

https://youtu.be/qwcj–dpp3s

 

العلاج

1. العلاج المحافظ 

 هو عبارة عن استراتيجية علاجية تسعى إلى تجنب التدخلات الجراحية الخطيرة وذلك في إصابة الغضروف الهلالي للركبة وتشمل الأمثلة الإدارة غير الجراحية للحالات الجراحية الكلاسيكية والعلاج الطبي الذي يركز على التدابير الوقائية والسيطرة على الأعراض.

ما هي فائدتها ؟ 

علاج التغيرات التنكسية الموجودة مسبقاً في مفصل الركبة (خاصة بين المرضى الأكبر سناً) وذلك من خلال الراحة واستخدام الثلج وكذلك أيضاً رفع الطرف المصاب واستخدام المسكنات اللاستيروئيدية (Analgesia NSAIDs) وذلك لتخفيف الألم .

الأدوية المسكنة هي مجموعة غير متجانسة تنقسم عادة إلى المسكنات غير الأفيونية والأفيونية مثل :

• Ibuprofen
• Diclofenac
• Indomethacin
• Naproxen
• Piroxicam
• Meloxicam
• Ketorolac
• Sulindac
• Aspirin

 

2- العلاج الطبيعي:

يتضمن وضع برنامج من التمارين المصممة خصيصاً للأغراض الوقائية والعلاجية على سبيل المثال : 

• • التمارين العلاجية. 
  • العلاج اليدوي .
  • التدليك .
  • العلاج الكهربائي .
  • العلاج المائي .
  • الأجهزة المساعدة.

 ذلك لمساعدة المرضى على استعادة أو تحسين القدرات البدنية التي تعاني من ضعف أو تهديد بسبب المرض والإصابة أو الإعاقة.

بروتوكول التمارين وإعادة التأهيل

يكون البروتوكول العلاجي على اسبوعين وهو كالتالي :

الاسبوع الأول :

1- عند وجود ألم أو تورم حيث يجب التخلص منهم وذلك عن طريق جهاز التنس لمدة 20 دقيقة واستخدام ثلج لمدة 10 دقائق.

2- إجراء  تمارين مدى حركي منفعل PROM من 10لـ 60 درجة عطف وبسط الركبة ثلاث مرات وذلك لمدة 60 دقيقة.

3- عدم البدء بتمارين المدى الحركي الفاعل AROM exercises في هذه المرحلة .

4- البدء بتحميل جزئي للوزن وذلك باستخدام عكازات (20٪ من وزن الجسم).

5- دعامة للركبة مثبتة في وضع البسط  (لمدة 4 أسابيع) حيث يتم ارتداء الدعامة صباحاً وفي الليل ويتم خلعها أثناء تمارين المدى الحركي المنفعل PROM.

6- إجراء تحريك الرضفة Patella mobilizations وذلك لمدة 5 دقائق.

7- إجراء تدليك للأنسجة الرخوة وذلك بشكل خلفي جانبي وفوق الرضفة لمدة 15 دقيقة .

8- تطبيق تقلص ايزومترك للعضلة رباعية الرؤوس وذلك بوضعية عطف 20 درجة لمدة 10 / 30 s/d.

9- تطبيق تحفيز كهربائي للعضلة رباعية الرؤوس وذلك بوضعية عطف 20 درجة لمدة 30 دقيقة.

 10- استخدام تمارين هوائية aerobic exercise لمدة 10 min/d.

11- تمارين تقوية للجذع لمدة 30 min/d.

12- استخدام دراجة ثابتة بمقعد مرتفع ومنخفض للوصول إلى ارتفاع المقعد العادي كما هو مسموح به.

الاسبوع الثاني :

1. تطبيق نفس بروتوكول أول اسبوع.
2. تحميل جزئي للوزن باستخدام عكازات (20٪ من وزن الجسم).
3. إجراء تمارين مدى حركي منفعل PROM وذلك بهدف الوصول للمدى 0–90 degrees.
4. تمارين مدى حركي فاعل AROM للبسط  وذلك للمدى الذي يستطيع الوصول إليه المريض.
5. لا يوجد تمارين مدى حركي فاعل AROM للعطف .
6. إجراء تقلص مركزي للعضلة رباعية الرؤوس من 0 لـ 60 درجة في العطف مع مقاومة بسيطة إما باليد أو بالثيراباند خفيفة 6 /20 reps/d.
7. تطبيق تيار EMS لرباعية الرؤوس quadriceps في 60 درجة عطف flexion.
8. تمارين في حوض السباحة على سبيل المثال المشي والتوازن والتناسق 20 min/d.

ومن خلال هذا المقال نلاحظ أن إصابة الغضروف الهلالي في الركبة يعتبر من أكثر الإصابات انتشاراً وذلك لما لها تأثير كبير على حركة مفصل الركبة وكما أنه يعتبر العلاج الفيزيائي أساسي في هذه الإصابة حيث له تأثير بالغ على مراحل شفاء الغضروف .

المصادر:

Meniscal Lesions – Physiopedia (physio-pedia.com)  / physiopedia

https://www.webmd.com/pain-management/knee-pain/physical-therapy-meniscus-tear / Web MD

https://www.verywellhealth.com/pt-exercises-for-knee-meniscus-tear-4125900 / Very well health